چگونه با بروز جرقه زدن هاي ناگهاني و ذرات معلقي كه جلوي ديد را مي نگرند مقابله كنيم
· مروري بر تركيب شيميايي زجاجيه و اينكه پيري چگونه باعث جدا شدن زجاجيه ازپرده شبكيه و اعصاب بينايي مي شود .
· آشنايي با علائم حاد جدا شدن زجاجيه و علت بوجود آمدن مگس پران و سايه هايي كه در ميدان ديد ظاهر مي شوند .
· چگونگي و مديريت تشخيص علائم جدا شدن زجاجيه از طريق آزمايشاتي كه از چشم بعمل مي آيد.
مرور :
جدا شدن حاد زجاجيه كه آن را : Acute posterior vitreous detachment (PVD) مي نامند يكي از علل شايع بروز مگس پران و ايجاد جرقه د رچشم است . بيماراني كه اينگونه علائم را در چشم خود تجربه مي كنند دچار ترس و وحشت مي شوند و اغلب هم وقتي به پزشك مراجعه مي كند پزشك هنگام معاينه به يافته هاي كم يا غير قابل توصيفي بر خورد مي كند .
بيماراني كه دچار pvdشده اند اغلب در خطر جدا شدن و پارگي شبكيه و از دست دادن بينايي خود مواجه هستند.
مقاله :
احساس ناگهاني جرقه در چشم يا ديدن اشيايي كه تويسط چشم ديده مي شوند ولي عملا در محيط پيرامون وجود ندارند علامتي هشدار دهنده است تا بسرعت اقدامات اوليه پزشكي در مركز فوريت هاي پزشكي براي مقابله با آن بعمل آيد . هر گاه بروز اين علائم بدليل جدا شدن زجاجيه باشد معمولا در ازمايشات چشم پزشكي يا خودش را نشان نمي دهد يا نشانه هاي مبهمي از خود بروز مي دهد بطوريكه تشخيص اين الت عملا براي دكتر مشكل مي شود و در اين حالت تعامل و همكاري بين بيمار و دكتر مي توان باعث شود كه ديگر نيازي به مطالعات نوروراديولوژي نباشد .
اگر چه طف وسيعي از بيماريها مي توانند باعث توهم هاي بينايي و ديدن تصاوير مبهم شود تشخيص افتراقي بين اين موارد مي تواند منجر به تشخيص درست علت اين مشكلات در چشم شود .
جدا شدن حاد زجاجيه يكي از علل رايج بروز اينگونه توهم هاي تصويري است .
Pathophysiologic factors
عوامل پاتوفيزيولوژيك :
زجاجيه كه 80% حجم كره چشمي را در بر مي گيرد فضاي بين عدسي و پرده شبكيه را پر كرده است . و خواص فيزيكي و شيميايي شبيه يك ژل دارد . بخش عمده اي از ان را آب تشكيل مي دهد و شامل : مقادير مختلف از نمك هاي مختلف پروتئين هاي محلول ، گليكو پروتئين ، و گليكو سامينو گليسين ( كه عمدتا اسيد هيالورونيك است ) مي باشد . و اين محلول با بافتي از الياف كلاژن به صورت شبكيه اي به هم تنيده شده است .
شاختمان زجاجيه به گونه اي است كه حداقل ميزان پراكندگي را در نور عبوري به چشم ايجاد مي كند بجز تعداد اندكي ماكروفاژها ي خاص كه هيالوسيت hyalocytes ناميده مي شوند ميزان كمي هم ذرات تك سلولي كه از هيالوئيد زمان جنيني در سيستم عروقي مانده اند ممكن است بطور طبيعي در زجاجيه پيدا شوند . و عامل يك سري اجسام معلق floater در زجاجيه هستند . زجاجيه بطور طبيعي به قسمتهايي از شبيكه چسبيده است اين چسبندگي به بعضي از عروق شطحي شبكيه هم وجود دارد .
رايج ترين ناهنجاري كه در زجاجيه بوجود مي آيد تبديل شدن آن از حالت ژله اي به حالت مايع است كه آن را synersise مي نامند . تعدادي از عوامل از جمله : نزديك بيني شديد و تورم مي توانندباعث مي توانند باعث اين امر شوند . اين امر همچنين مي تواند از عواقب پيري نيز باشد يعني با بالا رفتن سن زجاجيه حالت ژله اي خود را از دست مي دهد وقتي اين حالت آبكي شدن زجاجيه پيش مي آيد نمي تواند حالت خود را حفظ كند . هر چند سازو كار دقيق synersise معلوم نشده است ولي اين فرآيند در ارتباط با جدا شدن سطح زجاجيه از محلي كه به صفحه نوري شبكيه پيوسته است مي باشد . علائم اوليه جدا شدن و فروپاشي بخش پشتي زجاجيه و جدا شدن آن از ماكولا در ميانسالي اتفاق مي افتد . تقريبا دو سوم اشخاص در سن 65 سالگي و بالاتر دچار pvd مي شوند .
Optical basis for floaters
علت بوجود آمدن مگس پران در جلوي چشم :
مگس پران در .اقع سايه ذرات موجود در زجاجيه است كه بر روي شبكيه مي افتد . بستگي به اندازه و تراكم ذرات كدر موجود در زجاجيه ، فاصله اي كه با شبكيه دارند ، ميزان باز بودن مردمك و زمينه اي كه به آن نگاه كرده مي شود ، بيماران مختلف درك متفاوتي از اين مگس پران ها دارند. هر چقدر اين ذرات كدر به شبكيه نزديك تر باشند سايه بزرگتري را بر روي شبكيه مي اندازند . حركت كره چشم باعث چرخش مايع زجاجيه مي شود و موقعيت اين ذرات معلق در زجاجيه هم مرتب تغيير مي كند و به همين دليل سايه هايي كه از انها بر رو ي شبكيه مي افتد به پيروي از ان مدام در حال تغيير است .
كوشش هاي ما بريا متمركز كردن ديد مان بر روي اين مگس پران ها بي حاصل باقي مي ماند چون حركت دائم انها مانع از دستيابي به آنها مي شود درست مثل سايه كه مدام با ما حركت مي كند اين ذرات هم در يك محلل ثابت نمي مانند . هنگاميكه كدورت موجود در زجاجيه در جلوي محور چرخش چشمي قرار گرفته است حركت اين ذرات در خلاف جهت مسيري است كه به آن خيره شده ايم ؛ وقتي كدورت در پشت اين محور واقع شده باشد حركت اين نقاط معلق در جهت مسيري است كه به آن خيره شده ايم . هر چقد ركه مردمك چشم بيشتر باز شود يعني قطر آن افزايش يابد سايه ذرات مزبور كوچكتر مي شود . ( شايد به همين علت است كه در شب كه مردمك چشم نسبت به روز خيلي گشاد تر است مشكل مگس پران ها اصلا به چشم نمي خورد ) به همين جهت هم هست كه بعد از ريختن داروهاي گشاد كننده مردمك pharmacologic mydriasis اين ذرات معلق ديگر ديده نمي شوند.
ذرات معلق و مگس پران ها بيشتر هنگامي به چشم مي آيند كه ما به زمينه اي يكدست خيره مي شويم مثلا هنگاميكه به آسمان آبي و روشن نگاه مي كنيم يا هنگاميه به يك ديوار سفيد خيره مي شويم . الگوهاي احساس اجسامي كه بدليل وجود كدورت هايي در زجاجچيه دي جلوي چشمان امان مي بينيم كاملا اختصاصي هستند و به اساني با ان چيزهايي كه در اثر توهم و نظاير ان ممكن است ديده شود كاملا متفاوت است .
Clinical history سوابق باليني :
جدا شدن ناگهاني زجاجيه از شبكيه و ديسك نوري چشم با بروز جرقه هاي در ميدان ديد شخص ؛ شروع مي شود و متعاقب آن بوجود آمدن ذرات معلق بيشتري در زمينه ديد ايجاد مي شوند .
لكه هاي نوراني كه در جلو چشم ظاهر مي شوند جهت عمودي دارند و با پلك زدن و حركت سريع چشم ، وضعيت انها بدتر مي شود و ناراحتي شخص را بيشتر مي كنند هر چند اين حالت هيچ دردي ندارد .
توجيه اين حالت بدين گونه است كه تعداد بيشماري از گلبولهاي قرمز خون سلولهاي رنگدانه اي و گرانولهاي رنگي ( كه ازاپي تليوم رنگدانه هاي شبكيه جدا شده اند ) وارد زجاجيه مي شوند .
Ocular examination
معاينه چشمي :
بيماراني كه جرقه هايي بطور يك جانبه در يكي از چشمهايشان دارند نياز به معاينه اي دارند كه شامل اندازه گيري ميزان تيز بيني و تست واكنش مردمك ، بيو ميكروسكوپي با لامپ اسليت confrontation fields =
و يافته هايي كه از طريق گشاد كردن مردمك و ديدن چشم با افتالموسكوپ غير مستقيم و ميزان تحت فشار قرار گرفتن صلبيه بدست ميآيد.
از طريق معاينه دقيق با افتالمويكوپ مي توان جدا شدن زجاجيه از شبكيه را تشخيص داد .
اين بافت بسيار حساس از نظر شكل و قيافه و نوع پيوستگي بسيار متنوع است . مثلا بخش پشتي آن كه به ديسك نوري چشم متصل است بصورت حلقوي به اين پرده چسبيده است در حالتي كه جدايي زجاجيه بصورت كامل از پرده شبكيه اتفاق افتاده باشد معمولا علامتي از تورم مشاهده نمي شود . وجود گلبولهاي قرمز خون در زجاجيه حاكي از ان است كه عروق شبكيه دچار آسيب شده اند . وجود ملانين هاي سلولي يا آزاد كه آنها را بنام : غبار تنباكو = "tobacco dustمي شناسيم نشان دهنده اين است كه پارگي در بخش هاي ضخيم تر شبكيه اتفاق افتاده است ( و در واقع مشكل جدي است )
Prognosis
پيش آگهي :
بين 15% تا 30% كه نشانه هايي از جدا شدن زجاجيه در آنها مشاهده شده است دچار حفره يا پارگي در پرده شبكيه نيز شده اند كه در اولين معاينه آنها قابل تسخيص است . توصيه مي شودكه دراين موارد اقدامات پيشگيرانه براي مداواي پارگي بعمل آيد چون اين موضوع ارتباط كامل با بينايي شخص دارد و ممكن است باعث از دست رفتن بينايي شود .
هر گاه جدا شدن زجاجيه توام با پديد آمدن ذرات ابر مانند شامل گلبولهاي قرمز و رندگدانه هاي جدا شده از شبكيه و... در ميدان ديد باشد در اين صورت خطر پارگي شديدتر شبكيه وجود دارد (چون گاهي زجاجيه بطور كامل از شبكيه جدا نمي شود و در بخش هايي همچنان به شبكيه ، چسبيده باقي مي ماند و همني امر باعث مي شود كه شبكيه را با خود بكشد و پارگي گاه به شكل نعل اسب در آن ايجاد كند )
بيماراني كه نشانه اي از پارگي و ايجاد سوراخ در شبكيه آنها مشاهده نشده است لازم است كه به آنها گفته شود كه علائم پارگي شبكيه چيست تا در صورت بروز اين اتفاق بتوانند سريعا اقدام كنند .